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Resolución 6/2010, de 13 de enero, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, por la que se resuelve la queja formulada por doña [?].

13 Enero 2010

Exp: 09/796/S

: 6

Sanidad

ANTECEDENTES

  1. Con fecha 18 de noviembre de 2009, tuvo entrada en esta Institución un escrito presentado por doña [?], por el que formulaba una queja frente al Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea, por no hacerse cargo del coste de tratamiento quirúrgico.

    Exponía que en mayo de 2008, a causa de una mastectomía por carcinoma, el Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea le derivó al Servicio de Cirugía Plástica de la Clínica Universitaria para el proceso de reconstrucción de la mama derecha, siendo intervenida en la citada Clínica el 14 de julio de 2008, quedando una asimetría evidente con la otra mama, por lo que, como parte del tratamiento reconstructor, se le operó el 19 de febrero de 2009, para la simetrización de ambas mamas.

    Manifestaba que en marzo de 2009, recibe de la Clínica Universitaria dos facturas por importe de 6.537’94 euros, que inicialmente habían sido rechazadas por el Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea, por tratarse de una operación de cirugía estética (no plástica), no cubierta por la sanidad pública. Pero, tras informe de la Dra. [?], de Cirugía General y Aparato Digestivo, del Hospital de Navarra, en el que señala que “Dada la asimetría de ambas mamas y siguiendo el proceso reconstructivo habitual, tras la cirugía radical por cáncer de mama, la paciente es sometida a Mamoplastia de reducción contralateral en Febrero de 2009”, el Servicio de Prestaciones y Conciertos justifica su negativa a hacerse cargo del coste de la operación, alegando que la promotora de la queja había acudido de forma privada a la Clínica Universitaria, sin haber recabado la pertinente autorización.

    Añadía que no se puede deducir del informe propuesta que las actuaciones médicas a realizar en la Clínica Universitaria quedaran limitadas a la mama derecha, no recibiendo en ningún momento indicación alguna de la Sanidad Pública de que el tratamiento necesario de asimetría (mamoplastia reductora de la mama izquierda), requiriera una autorización adicional.

    Acompañaba a la presente, copia de la denegación de asistencia en centros concertados de Navarra, concretamente en el Servicio de Plástica-Reparadora de la CUN (nº 0000304928/02). Tal denegación fue emitida en marzo de 2009, es decir, un mes posterior a la fecha de la operación.

  2. A fin de resolver en la forma conveniente sobre esta queja y determinar nuestras posibilidades de actuación, de conformidad con las facultades que se confieren a esta Institución en la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de Navarra, se dirigió escrito al Departamento de Salud del Gobierno de Navarra para que informase sobre la cuestión planteada en la queja.
  3. El informe de la Sra. Consejera tuvo entrada en esta Institución el pasado 17 de diciembre, siendo su contenido el siguiente:

    Según datos obrantes en este Servicio, el día 20 de mayo de 2008 la paciente fue derivada por el Servicio de Cirugía General del Hospital de Navarra a la Clínica Universitaria de Navarra para reconstrucción de mama derecha tras mastectomía por carcinoma.

    El Servicio de Prestaciones y Conciertos emitió la correspondiente autorización de derivación al centro concertado.

    El 17 de marzo de 2009, la paciente acude al Servicio de Prestaciones y Conciertos para solicitar una nueva autorización de derivación a la Clínica Universitaria de Navarra para cubrir los gastos ocasionados por una intervención quirúrgica, ya realizada, de corrección de asimetría sobre la mama izquierda.

    En el Servicio de Prestaciones y Conciertos se informa a la paciente que la intervención para corregir una asimetría sobre la mama no afectada por la neoplasia no es una prestación concertada con la Clínica Universitaria de Navarra y, por otra parte, antes de acudir al centro concertado se debe solicitar autorización previa en este Servicio.

    La paciente acudió a la Clínica Universitaria de Navarra para la segunda intervención casi un año después de someterse a la reconstrucción de la mama afectada por el carcinoma.

    Alega la reclamante en su escrito ante el Defensor del Pueblo que no recibió en ningún momento indicación de la Sanidad Pública de que su tratamiento de mamoplastia reductora de la mama izquierda requiriera una autorización adicional.

    Tal como se informó a la paciente por escrito fechado el 2 de septiembre de 2009, los afiliados a la Seguridad Social no tienen derecho de opción entre la sanidad privada y la pública sino que, por el contrario, aquella tiene carácter excepcional, de tal manera que no se podrá acudir a la misma sino cuando se demuestre la necesidad urgente de carácter vital. Ni el consejo de un médico, ni las listas de espera, ni la urgencia relativa eximen de la obligación de recabar la pertinente autorización de la Entidad Gestora antes de acudir a la medicina privada si se pretende la financiación pública de la asistencia.

    Finalmente, según datos recabados, el 2 de diciembre de 2009 la asegurada ha acudido a una consulta en el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Virgen del Camino. Es decir, actualmente la paciente es controlada en los centros sanitarios del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.

ANÁLISIS

  1. La Ley 16/2003, de 30 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, establece en su artículo 7.1 que el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención, señalando, seguidamente, las prestaciones que comprenderá el catálogo.

    El 4 de la referida Ley establece que los ciudadanos tendrán derecho a recibir por parte del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma donde residan, la asistencia del catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud que pudiera requerir. También dispone que la Cartera de Servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, y que en esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

  2. Después de haber analizado sosegadamente la documentación aportada por la promotora de la queja y por la Administración Sanitaria, esta Institución con el exclusivo estudio de tales documentos no percibe con nitidez si la intervención quirúrgica de “Mamoplastia de reconstrucción contralateral” o corrección de asimetría sobre la mama izquierda, realizada en febrero de 2009, se corresponde a una segunda intervención quirúrgica con entidad propia e independiente, o, por el contrario, se corresponde a un mismo proceso quirúrgico realizada en dos fases o intervenciones, la primera en julio de 2008, la segunda en febrero de 2009.

    De una parte, es obvio que el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea conocedor del proceso reconstructivo habitual, manifiesta que no previó la posibilidad de su realización en la Clínica Universitaria (CUN), por lo que no lo incluyó en la autorización, de 20 de mayo 2008, por la que la promotora de la queja fue derivada a la CUN, que quedó restringida a la “Reconstrucción de mama derecha”.

    De otro lado, de la propia actuación de la CUN se infiere que el centro concertado pensó en todo momento que la derivación abarcaba la intervención de febrero de 2009, de “Corrección de asimetría de la mama izquierda”. Ello lo deducimos de:

    Primero.- Del informe médico, de 2 de enero de 2009, en el que relata que se propone a la paciente la extirpación de endurecimientos del lado derecho (mama derecha) y la simetrización de reducción en el lado izquierdo (mama izquierda).

  3. Consideramos que no se le hace saber a la paciente que los gastos de tal intervención corrían a su cargo, porque entendían que quedaba incluida en la autorización o derivación efectuada por el Servicio de Prestaciones y Conciertos emitida el 20 de mayo de 2008, por tanto, a cargo de la Administración Sanitaria Pública.

    Segundo.- De la actuación de la CUN que remite, en primer lugar, la facturación de gastos de la intervención de febrero de 2009, al Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea.

  4. Si un centro médico concertado, como la CUN, con experiencia en atención a enfermos derivados de la Sanidad Pública, no es consciente de la amplitud de una concreta autorización o derivación, mucho menos lo es una paciente.

    Entendemos que a la promotora de la queja no se le dio la información suficiente sobre los servicios sanitarios que abarcaba la autorización de derivación, de mayo de 2008, a la Clínica Universitaria, debiendo, por tanto, interpretarse los límites de la autorización en el sentido de la lógica de los hechos posteriores realizados por los intervinientes, CUN y paciente, por lo que, a nuestro criterio, debe considerarse que la intervención quirúrgica de febrero de 2009, de “Simetrización de mama izquierda”, quedaba incluida dentro de la autorización de derivación emitida por el Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea en mayo de 2008, por considerarse la “Mamoplastía de reducción contralateral” un proceso reconstructivo habitual, dada la asimetría de ambas mamas, como así lo señala el informe de la Cirujana del Aparato Digestivo del Hospital de Navarra, a la que se ha hecho referencia en antecedentes.

    En definitiva, la falta de información sobre los servicios sanitarios que abarcaba una concreta autorización de derivación vulnera lo establecido en el art. 9.1 de la Ley Foral 10/1990, de 23 de noviembre, de Salud, por lo que, a nuestro criterio, debe entenderse que la autorización comprendía, a su vez, la intervención quirúrgica de febrero de 2009, de “extirpación de endurecimientos del lado derecho (mama derecha) y la simetrización de reducción en el lado izquierdo (mama izquierda), por lo que se generó derecho al reintegro de gastos.

Por todo lo anterior, de conformidad con el artículo 34.1 de la Ley Foral reguladora de la Institución

RESUELVO:

  1. Recordar al Departamento de Salud del Gobierno de Navarra, el deber legal de hacer efectivo el derecho a la información sobre los servicios sanitarios a los que puede acceder el ciudadano, tal y como establece el art. 9.1 de la Ley Foral 10/1990, de 23 de noviembre, de Salud.

  2. Recomendar se proceda al reintegro de la cantidad de 6.637’94 euros a la promotora de la queja por la facturación abonada por la interesada con ocasión de la intervención quirúrgica a que fue sometida en el mes de febrero de 2009, en la Clínica Universitaria de Navarra.

  3. Conceder un plazo de dos meses al Departamento de Salud, para que notifique a esta Institución si acepta esta resolución y adopta medidas adecuadas en el sentido expuesto o informe de las razones para no hacerlo, con la advertencia de que, de no hacerlo así, incluiré el caso en el informe anual que dirigiré al Parlamento de Navarra, en los términos del artículo 34.2 de la Ley Foral reguladora de esta Institución.

  4. Notificar esta resolución a la interesada y al Departamento de Salud, señalando que contra la misma no cabe interponer recurso alguno.

El Defensor del Pueblo de Navarra

Francisco Javier Enériz Olaechea