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Comparecencia ante la Comisión de Régimen Foral del informe sobre el grado de cumplimiento por parte del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea de los plazos en las revisiones médicas marcados por los distintos profesionales en las distintas especialidades, solicitado por el Parlamento de Navarra

15 Febrero 2012 DPN

Buenos días, señor Presidente, señorías:

Egun on, Lehendakari Jauna, jaun-andreak:

Presentación

Comparezco ante la Comisión de Régimen Foral para exponer dos informes:

En primer lugar, el informe elaborado por la institución que represento a petición del Parlamento de Navarra, sobre el grado de cumplimiento por parte del Servicio Navarro de Salud- Osasunbidea de los plazos en las revisiones médicas marcados por los distintos profesionales en las distintas especialidades.

Y, en segundo lugar, el informe elaborado, a iniciativa propia, sobre la relación institucional entre el Defensor del Pueblo de Navarra y el Defensor del Pueblo de España.

Como sus señorías habrán podido comprobar, en sesión celebrada el 6 de septiembre de 2011, la Junta de Portavoces del Parlamento de Navarra acordó solicitar al Defensor del Pueblo de Navarra la elaboración de un informe sobre los incumplimientos, por parte del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, de los plazos en las revisiones médicas marcados por los distintos profesionales en las distintas especialidades.

Atendiendo a esta petición, hemos elaborado el presente informe. En su contenido:

  • En primer lugar, se refleja el informe que sobre el particular ha elaborado el Departamento de Salud a solicitud de esta institución.

  • En segundo lugar, se describe el marco legal estatal y foral que regula los tiempos máximos de espera para recibir asistencia sanitaria, el funcionamiento de las listas de espera, y las garantías de los pacientes en espera.

  • En tercer lugar, se analiza la aplicación a las consultas de revisión de los principios de igualdad y de equidad que, conforme a la legislación foral, presiden la organización asistencial del sistema sanitario navarro y sustentan los derechos y deberes de las personas en materia de salud.

  • En cuarto lugar, se aborda un análisis del régimen actualmente vigente para las consultas de revisión, a la luz de los principios de igualdad y de equidad y de los tiempos máximos de espera que exige una asistencia sanitaria de calidad.

  • Y, en quinto y último lugar, termina el informe exponiendo unas conclusiones y las correspondientes propuestas.

Marco legal

Empiezo por destacar el marco legal existente.

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, en su artículo 4 establece los derechos de los ciudadanos en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, y, en el apartado b) de dicho artículo, proclama el derecho de los ciudadanos a recibir asistencia sanitaria en su Comunidad Autónoma de residencia en un tiempo máximo, en los términos previstos en el artículo 25 de la Ley.

Dicho artículo 25 dispone que las Comunidades Autónomas definirán los tiempos máximos de acceso a su cartera de servicios dentro del marco que se acuerde en el seno del Consejo Interterritorial.

Pues bien, mediante el Real Decreto 1039/2011, de 15 de julio, se han establecido los criterios marco para garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, estos criterios marco están referidos exclusivamente a determinadas intervenciones quirúrgicas, sin hacer mención a las revisiones médicas.

En la normativa foral, la Ley Foral 14/2008, de 2 de julio, de Garantías de Espera en Atención Especializada, dispone en su artículo 1 que, en las consultas de atención especializada, se garantiza un plazo máximo de treinta días hábiles desde la solicitud del facultativo, y en las preferentes, un plazo máximo de diez días hábiles desde la solicitud del facultativo.

Y el mismo artículo, en su apartado 4, establece que, en consultas externas programadas, se garantizan las consultas de asistencia especializada que no tengan la consideración de revisiones, siempre que la espera para la revisión no implique un empeoramiento para la salud del paciente. Añade este precepto que se entiende por “revisión” la efectuada a un paciente para el seguimiento de una entidad patológica determinada y en la misma especialidad.

Por otra parte, mediante Decreto Foral 21/2010, de 26 de abril, se aprueba el reglamento de desarrollo de la Ley Foral 14/2008, de 2 de julio, de Garantías de Espera en Atención Especializada. Esta norma también excluye de su ámbito de aplicación las consultas externas programadas que tengan la consideración de revisión, siempre que la espera para la revisión no implique un empeoramiento para la salud del paciente.

Hago la anotación de que la Ley Foral de garantías de espera en atención especializada está actualmente suspendida en parte por la Ley Foral de Presupuestos Generales de Navarra para 2012.

Como se puede comprobar, en nuestro ordenamiento jurídico, mientras que sí existen normas que regulan las listas de espera en la primera atención especializada, por el contrario, no existe una norma que regule suficientemente las listas de espera en el ámbito de las consultas de revisión por personal especializado. La atención oncológica tampoco es una excepción, ya que la Orden Foral 61/2003, de 15 de mayo, por la que se reordena el Programa de Prevención de Cáncer de Mama, que también incluye un programa para el tratamiento y seguimiento de las patologías detectadas, en su artículo 5 únicamente concreta el plazo máximo de 28 días desde la confirmación diagnóstica para dar inicio al tratamiento médico-quirúrgico, remitiéndose en el resto de casos a lo dispuesto en el artículo 1 de la Ley Foral 12/1999, de 6 de abril, reguladora del programa de evaluación y actuación sobre las listas de espera referente al cumplimiento de plazos máximos de asistencia (hoy, la Ley Foral 14/2008, de 2 de julio, de Garantías de Espera en Atención Especializada).

Por ello, mientras que los pacientes de primeras consultas de atención especializada se inscriben en el “Registro de pacientes en lista de espera” que existe oficialmente, no ocurre lo mismo con los pacientes en espera de consulta de revisión, pues no les es de aplicación la normativa foral sobre tiempos máximos de espera en la que se crea ese Registro. No obstante, es de suponer que los centros sanitarios dispondrán de algún tipo de registro de estos pacientes a efectos de los controles pertinentes, de confeccionar listas de espera por especialidades y patologías, de fijar prioridades, etcétera.

Sin perjuicio de todo ello, a los efectos de una adecuada interpretación y aplicación de los plazos máximos de espera para recibir asistencia sanitaria establecidos en la normativa foral reseñada, con el objeto de hacer efectivo el derecho a recibir la asistencia sanitaria indicada, conviene tener en cuenta la Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la Comunidad Foral de Navarra, cuyo artículo 3.1 sienta, entre otros, como un principio general sobre el que se sustentan los derechos y deberes de las personas en materia de salud, el de “la equidad en el acceso al conjunto de los servicios y profesionales sanitarios disponibles, así como a recibir la asistencia sanitaria y los cuidados a su estado de salud sin que pueda producirse discriminación alguna por su situación personal” y el de “la calidad y seguridad de los servicios y prestaciones sanitarias”.

Por su parte, el artículo 5 de esta Ley Foral enuncia los derechos de los pacientes en el ámbito de la asistencia sanitaria, y entre ellos, enumera el derecho a una atención sanitaria integral y continuada entre los distintos niveles asistenciales, que se garantiza en condiciones de igualdad efectiva.

Los principios de igualdad y de equidad son, pues, fundamento de la organización de las consultas de revisión, por cuanto las revisiones médicas constituyen una categoría o modalidad del nivel de atención sanitaria especializada.

Todas sus señorías saben que la igualdad, como valor superior del ordenamiento jurídico, se traduce, no solo en la igualdad de carácter formal reflejada en el artículo 14 de la Constitución, sino también en la igualdad sustantiva o material recogida en el artículo 9.2 de la norma fundamental, que obliga a los poderes públicos a promover las condiciones para que la igualdad de los ciudadanos sea real y efectiva. Y en el ámbito sanitario esa igualdad se concreta en no sufrir un trato desigual no justificado con respecto a otros usuarios de los servicios sanitarios.

Por su parte, el principio jurídico de equidad ha sido incorporado a la mayoría de la legislación reguladora de los servicios y prestaciones sociales, y se ha incorporado expresamente con la concreta finalidad de servir de impulso, de acicate, a las Administraciones prestadoras de dichos servicios para que se planteen aquellos objetivos que deben alcanzarse para avanzar en la construcción de una sociedad más justa, más equitativa, desarrollando los programas y actuaciones pertinentes. El concepto de equidad aplicado a la salud exige que los recursos sanitarios se distribuyan entre los grupos de población, de tal forma que se minimicen las diferencias en los estados de salud, asegurando estándares similares para todos, así como la misma calidad de la atención sanitaria.

Por tanto, el sistema sanitario público de Navarra está presidido e informado por el principio de igualdad efectiva en las condiciones de acceso y utilización de los servicios sanitarios, y por el principio de equidad en los niveles asistenciales, principios que, en la práctica, se traducen en garantizar una calidad similar de la asistencia sanitaria para todos los pacientes, sean de primera consulta o de revisión, debiendo ser los tiempos de espera para recibir la asistencia debida uno de los principales parámetros o indicadores para medir la calidad de un servicio sanitario.

Y ello se entiende así porque la salud es, obviamente, uno de los condicionantes más importantes de la vida humana y, por ende, es objeto de una atención prioritaria por parte de los poderes públicos, lo que justifica la creación y mantenimiento de un sistema sanitario público de carácter universal y gratuito.

En cuanto a la equidad en la realización y distribución de la salud, esto es, en la consecución de los mejores niveles posibles de salud para el conjunto de los ciudadanos sin distinción alguna entre ellos, ha sido incorporada a nuestro ordenamiento jurídico conformando un concepto amplio de justicia social.

En suma, la igualdad efectiva y la equidad en el acceso y utilización de los servicios sanitarios requieren una adecuada ordenación jurídica y una suficiente y eficiente organización y dotación de los servicios sanitarios, de manera que no solo se garantice el mero acceso físico, sino también una utilización de los servicios sanitarios en las debidas condiciones de calidad asistencial. Y la calidad exigible pasa necesariamente por garantizar unos tiempos máximos de espera para recibir asistencia. Así se cumplen ambos principios de igualdad y equidad, que presiden la organización y las prestaciones del sistema sanitario de Navarra, y sustentan los derechos y deberes de los pacientes en materia de salud.

Metodología seguida para la elaboración del informe

Tras estas reflexiones generales, pero necesarias, vuelvo a la metodología de elaboración del informe.

Con el fin de poder elaborarlo, solicité al Departamento de Salud la emisión, a su vez, de un informe sobre todo lo relacionado con las revisiones médicas en todas las especialidades, tanto en consulta externa como hospitalaria, y, en particular, los plazos establecidos o previstos para las mismas en normas o en los protocolos médicos de las distintas especialidades, así como en los programas de carácter preventivo que tenga instaurados el Servicio Navarro de Salud- Osasunbidea.

Con fecha de 4 de noviembre de 2011, se recibió en la institución el informe elaborado por el Departamento de Salud.

Según la información facilitada, el tiempo medio en días naturales que esperan los pacientes a partir de la fecha inicialmente prevista para la consulta de revisión, es el siguiente:

En el año 2010:

En asistencia especializada

Sucesivas total:

138 días

Sucesivas normales:

323 días

Sucesivas resultados:

179 días

Sucesivas preferentes:

59 días

En Salud mental

Sucesivas total:

104 días

Sucesivas normales:

28 días

Sucesivas preferentes:

18 días

En el año 2011:

En asistencia especializada

Sucesivas total:

139 días

Sucesivas normales:

427 días

Sucesivas resultados:

48 días

Sucesivas preferentes:

70 días

En Salud mental

Sucesivas total:

68 días

Sucesivas normales:

43 días

Sucesivas preferentes:

25 días

Como puede observarse, los tiempos de espera en las revisiones médicas son más acusados en las revisiones normales, y descienden en el caso de las revisiones de entrega de resultados de primeras consultas y en las revisiones preferentes.

También se observa, en los datos facilitados por el Departamento de Salud, que las listas de espera para revisiones médicas varían, dentro de las tres tipologías de revisiones, según el centro hospitalario de que se trate.

La constatación de estas esperas o retrasos sobre la fecha inicialmente prevista para las consultas de revisión, nos remite al problema que tiene la sanidad pública para adecuar los medios materiales y humanos a las necesidades de los pacientes, lo que genera listas de espera en la calidad asistencial.

Lógicamente, la espera en la resolución de un problema de salud, o el desconocimiento del diagnostico definitivo, o el control de la evolución de la enfermedad, aunque sea de una enfermedad menos grave, pueden resultar perjudiciales para los pacientes, al poder ocasionarles ansiedad y cierta sensación de desamparo.

Por ello, las Administraciones Públicas están obligadas a poner los medios necesarios para adecuar la oferta de servicios sanitarios y la demanda de asistencia, siendo necesario resaltar en este aspecto que las medidas organizativas son sumamente importantes, pues muchas veces los retrasos en la atención médica se producen por aspectos tales como la falta de agilidad del propio sistema, imprevisiones o la falta de una adecuada organización.

En cualquier caso, partiendo de que cada paciente requiere una respuesta más o menos inmediata en función de la prioridad de su patología, los posibles retrasos sobre la fecha inicialmente prevista para la consulta de revisión que actualmente estarían padeciendo los pacientes, pueden calificarse como una suspensión temporal a la obtención de la prestación sanitaria requerida y un alejamiento de los principios de igualdad y equidad que presiden la organización sanitaria.

Desde un plano normativo o jurídico, carece de justificación el trato desigual que están recibiendo los pacientes en revisión en comparación con los pacientes en primera consulta, particularmente, los pacientes en revisión para los que la espera suponga o pueda suponer un empeoramiento en su estado de salud.

No cabe duda de que el paciente, en un sistema sanitario público presidido por los principios de universalidad y gratuidad, pero con medios limitados, ha de soportar determinadas demoras para acceder a las prestaciones sanitarias no urgentes, siendo la espera consustancial a un servicio público sanitario. Indudablemente, lo mejor sería la atención inmediata y personalizada, pero eso es más deseable que real, y ha de tenerse en cuenta la realidad.

Pero, aun aceptado lo anterior por inevitable en razón de las limitaciones inherentes a cualquier servicio público, entre ellas, desgraciadamente, las económicas y presupuestarias, no pueden considerarse aceptables demoras si los plazos superan unos límites tolerables tanto desde la óptica clínica como de la personal. Una cosa es esperar quince días o un mes sobre la fecha inicialmente prevista para ser observado en revisión por un médico especialista, y otra es quedar incluido en una “lista de espera”, al parecer no formalizada, que afecta a cientos de pacientes sujetos a unas demoras de meses (hasta 427 días en las consultas sucesivas normales en el año 2011), recayendo las consecuencias de la demora directamente sobre los propios pacientes incursos en una dinámica asistencial sin determinación orientativa o aproximada de los tiempos de espera.

El paciente debe ser atendido dentro de un tiempo adecuado clínicamente. Esto no se da cuando la espera para la revisión por un especialista es de meses o superior a un año sobre la fecha inicial.

En consecuencia, esta institución considera necesario el establecimiento de unas garantías mínimas para el cumplimiento de los tiempos clínicamente indicados en las revisiones médicas, cuya introducción permita entender satisfechos los artículos 5.10 y 40 de la Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud en Navarra, y los principios de igualdad y equidad que sustentan estos derechos y deberes en materia de salud.

Conclusiones extraíbles del marco normativo aplicable y de los datos aportados por el Departamento de Salud

De ese marco legal descrito, que es el nuestro y que resulta exigible y de los datos aportados por la Administración sanitaria, cabe extraer estas conclusiones:

  1. Primera . La legislación básica del Estado no ha establecido plazos máximos de acceso a consultas externas, ni para las primeras consultas, ni para las revisiones médicas.
  2. Segunda . La normativa foral sí que reguló y estableció plazos máximos de asistencia y las correspondientes garantías ante su incumplimiento, para las primeras consultas de atención especializada y para intervenciones quirúrgicas, dejando al margen de esta regulación las revisiones médicas.

    Sin embargo, respecto de las consultas de revisión, la legislación vigente sienta un criterio importante: cuando la espera para la revisión implique un empeoramiento para la salud del enfermo, este tipo de consultas también deben quedar incluidas en el ámbito de aplicación de la normativa foral de tiempos de espera, de donde cabe inferir que cuando se prevea un empeoramiento de la salud del paciente, el plazo máximo para la revisión será de treinta días contados desde la fecha que hubiera fijado el médico especialista para la revisión.

    El problema práctico para la aplicación de esta previsión legal y reglamentaria está en determinar los casos en los que es previsible que la espera implique un empeoramiento de la salud del paciente. A criterio de esta institución, debe ser el médico especialista que fije la fecha de revisión, quien expresamente también indique si superar esa fecha e incluir al paciente en lista de espera puede suponer previsiblemente un empeoramiento de su salud.

  3. Tercera . Puede afirmarse que, desde una perspectiva exclusivamente jurídica y en líneas generales, no hay un incumplimiento por parte del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea de plazos para las revisiones médicas, ya que la normativa foral no establece tiempos máximos de espera en este ámbito. A lo sumo, podrían incurrir en incumplimiento legal las revisiones médicas aplazadas cuando el retraso implique un empeoramiento de la salud del paciente.

    No cabe aplicar con carácter general y por analogía los plazos establecidos para las primeras consultas porque no concurren los presupuestos que justifican y posibilitan la aplicación analógica de las normas según establece el artículo 4.1 del Código Civil, por cuanto, obviamente, no estamos ante una laguna legal, y, además, no existe semejanza o identidad de razón, entre los supuestos objeto de la analogía, es decir, primera consulta y revisión.

  4. Cuarta . No obstante lo dicho en el número anterior, y más allá del plazo jurídico, la Administración sanitaria debería trabajar en la línea de reducir de forma notable los actuales tiempos de espera de las revisiones médicas en las distintas especialidades, adoptando las medidas adecuadas para ello.

  5. Quinta . Todos los pacientes en espera, incluidos los de revisiones médicas, tienen derecho a una información completa, accesible y constante, sobre las listas de espera, sobre su situación de espera, sobre el plazo medio para que se efectúe su consulta de revisión, así como sobre las garantías y alternativas posibles en razón de su estado de salud.

  6. Sexta . De existir vulneración del derecho a la protección de la salud, concretado en el derecho a la asistencia sanitaria debida, o quiebra de los principios de igualdad y equidad, sería como resultado de los retrasos indebidos por desproporcionados en la atención individualizada al paciente en revisión, unido a la ausencia de información al respecto, lo que conllevaría para este la carga de soportar un importante desfase en el seguimiento de su enfermedad.

Propuestas

Esta institución, tras analizar la normativa aplicable y la realidad actual de las consultas de revisión en el sistema sanitario de Navarra en lo que hace a los tiempos de espera, según la información facilitada por el Departamento de Salud, estima oportuno formular, de conformidad con el artículo 16, letras b) y c), de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, las siguientes sugerencias a la Administración sanitaria, dirigidas a mejorar la organización y gestión de las consultas de revisión, ello con el objeto de reducir los tiempos de espera que han de soportar los pacientes:

  1. Que se efectúe una evaluación en profundidad sobre la situación y las causas de los tiempos de espera de las revisiones médicas en las distintas especialidades sanitarias.

  2. Que, tras dicha evaluación, se elabore y apruebe un Programa de medidas efectivas, dirigidas a reducir los actuales tiempos de espera de las revisiones médicas.

  3. Que se plantee, o bien la elaboración de una normativa sobre tiempos máximos de espera en revisiones médicas, o bien el establecimiento de unos criterios generales de referencia para cada especialidad médica, protocolizados y publicados (por ejemplo, en el Boletín Oficial de Navarra y en el Portal web del Gobierno de Navarra), pero que no tengan que ser de obligado cumplimiento en todos los casos.

    Descartamos la elaboración de una normativa general en razón de que la necesidad de revisiones médicas y del tiempo en el que hayan de hacerse, depende de cada especialidad y, dentro de esta, de las distintas patologías que sufre cada paciente y de su concreta situación psicofísica y emotiva, debiendo prevalecer el criterio médico, que siempre será casuístico. En suma, la casuística que se da en las revisiones médicas desaconseja cualquier intento de regulación general en abstracto.

  4. Que, en todo caso, se considera conveniente que estos plazos o tiempos máximos de espera de referencia, figuren en protocolos publicados en la página web del Gobierno de Navarra y en los centros sanitarios, por especialidades y patologías, conforme a criterios médicos revisables, prevaleciendo siempre el interés clínico del paciente sobre otros intereses organizativos.

  5. Que se extreme al máximo la diligencia en las actuaciones de los centros sanitarios en pro de garantizar una protección integral de la salud mediante la adopción de las medidas organizativas oportunas, y de los ajustes presupuestarios necesarios, para garantizar a los pacientes en consultas de revisión, dentro de una inevitable flexibilidad, unos plazos de espera razonables a partir de la fecha inicialmente prevista para la consulta de revisión. Estos plazos de espera, por norma general, no deberían superar nunca los noventa días.

  6. Que, respecto los pacientes para los que la espera de la revisión implique un empeoramiento para su salud, siguiendo el mandato contenido en la Ley Foral 14/2008, de 2 de julio, de Garantías de Espera en Atención Especializada, debería recordarse a los médicos el deber de hacer constar esta circunstancia cuando fije la fecha para la consulta de revisión, y, en función de esta indicación médica, establecer un sistema de lista de espera formalizada y accesible por todos, similar a la de los pacientes en primera consulta y con las mismas garantías de tiempos máximos de espera y alternativas de tratamiento.

Y aquí concluye el resumen oral de este informe sobre las revisiones médicas que solicitó el Parlamento. Como siempre, me pongo a su disposición para las observaciones, preguntas o aclaraciones que tengan a bien formularme.

Muchas gracias. Eskerrik asko.